Ｄ-マネジメント研究会 | COPDについて


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自覚症状チェック

現在だけでなく、過去の症状や病歴なども

病院で効率よく受診するために、事前に自覚症状を確認しておきましょう！

今すぐチェックしてみよう！

COPDかな？と思ったら、早めに病院へ行きましょう。その際、このシートに記入し、病院へ持参すると便利です。

自覚症状
セキ	天候により、セキがひどくなることがありますか？
タン	カゼをひいていないのにタンがからむことがありますか？
タン	朝起きてすぐにタンがからむことがよくありますか？
喘鳴（ぜんめい）	鳴（ゼイゼイ、ヒューヒュー）がよくありますか？
息ギレ	どんな時に息が切れますか？　詳しく書いてください。（階段の昇降、急ぎ足で歩いたとき、坂道を歩く時、普通に歩いていても起こるなど）
むくみ	むくみの程度や頻度は？
むくみ	いつ頃からむくみ始めましたか？
だるさ	どんなときにだるく感じますか？　気力の変化などは？
だるさ	体重の変化は？　急にやせてきていませんか？・・・はい、の場合は kgくらい
生活習慣
喫煙	1日に何本くらい、タバコを吸いますか？本くらい
	※いまは禁煙しているならば、以前は何本くらい吸っていましたか？本くらい
	いままで、合計で何年間くらい、タバコを吸っていましたか？年間
睡眠	毎日時頃に寝て時頃起きます。
睡眠	寝つきや熟睡度は？
食事	食欲はありますか？
食事	嗜好の変化は？
職業・職歴	現在の職業は？
医薬情報
アレルギー	いま現在（もしくはいままで）アレルギーの症状はありますか？
既往歴	これまでに罹ったことのある病気とどんな治療を受けたかを書いてください。
既往歴	子どものころ、ぜんそくに罹ったことはありませんか？
薬	現在飲んでいる薬があれば名称を書いてください。点眼薬や点鼻薬も含みます。
薬	薬アレルギーなどありますか？
生活環境
生活環境	どんなところに住んでいますか？過去に工場地帯や交通量の多い場所に住んだことはありませんか？
家族構成	家族構成は？
家族の既往歴	家族の中に喫煙する人はいますか？
家族の既往歴	家族や親類に、COPDや気管支ぜんそく、肺がんなどの呼吸器系の病気をした人はいますか？
お問合せ先	D‐マネジメント・センター TEL.072-661-6700 FAX.072-604-0256（月～金曜日/9:00-18:00） e-mail. info@d-mane.com url. http://www.d-mane.com

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